10月29日，山东大学齐鲁医院心血管内科张运院士和张梅教授团队在《欧洲心脏杂志-心血管影像》（European Heart Journal - Cardiovascular Imaging，中科院一区，5年IF 7.984）在线发表“Left ventricular and atrial remodelling in hypertensive patients using thresholds from international guidelines and EMINCA data”的研究论文以来，在国际上引起了强烈反响。11月18日，该杂志在线发表了美国宾夕法尼亚大学Vidula MK和Chirinos JA两位教授撰写的编辑部评论：“心脏不良重构：应用种族特异性超声心动图阈值区分正常与患病”（European Heart Journal - Cardiovascular Imaging，2021, doi: 10.1093/ehjci/jeab246），对张运院士团队研究给予了高度评价并指出了今后的研究方向。

高血压是心血管疾病和死亡日益流行的危险因素。以往研究显示，高血压可导致心脏异常重构，而左房和左室的不良重构常伴有高血压成人患者的较差预后。为了检出具有不良心血管事件风险的患者以采取适宜的治疗和监测手段，精准界定左室和左房异常构型的超声心动图阈值至关重要。

目前推荐的左室和左房超声参数的正常参考值主要来自于高加索人群。然而，以往的研究显示，即使校正体型大小后，民族/种族亦可影响左室和左房构型。因此，尚不清楚美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管影像学会（EACVI）指南所界定的阈值是否适用于不同的民族/种族人群，抑或可能导致非高加索人群心脏重构的误诊。更为复杂的是，根据体型大小校正常见心脏参数的最佳方法仍不明了，鉴于种族和人体测量参数之间的关联，这一问题尤为重要。

在本期的European Heart Journal - Cardiovascular Imaging，盛媛媛等人报告了一项研究，旨在明确采用现有的超声心动图参考值能否评价中国高血压患者的心脏异常重构。这些作者选了306例无明确心血管疾病的中国成人高血压患者，应用二维超声心动图测量了左室和左房参数，同时从中国健康成人超声心动图测值研究（EMINCA）中选择了612例年龄和性别匹配的中国汉族健康志愿者以获得左室和左房测值的正常参考值。将左室质量（LVM）以体表面积（BSA）、身高的2.7次方（H^2.7）和身高的1.7次方（H^1.7）进行校正，将左房容量（LAV）以BSA和H²进行校正。然后，作者们将中国汉族健康志愿者中得出的左室和左房阈值与目前指南界定的参考值和以往Chirinos等人在高加索为主的人群（Asklepios研究）中得出的阈值进行了对比。令人瞩目但也许意料之中的是，作者们发现，与指南和/或高加索人群的研究相比，由他们的正常人群中所得出的相对室壁厚度、LVM和LAV等参数的阈值迥异。尽管这些差异因具体参数和校正方法而异，但这些作者发现，与基于种族特异性的分类相比：（1）无论使用何种体型校正方法，采用指南或Chirinos的阈值均可使诊断为异常左室构型的高血压患者显著增多。（2）采用Chirinos以往在高加索人群中得出的LVM/H^1.7的阈值，被诊断为左室肥厚的高血压患者显著增多。（3）应用指南推荐的LAV/H²的阈值，被诊断为左房扩大的患者显著增多。这些结果提示，使用目前来自高加索为主人群的左室和左房测值的阈值可导致中国高血压心脏重构的误诊，故应采用种族特异性的阈值。

这是第一个显示和定量种族特异性阈值对中国高血压患者左室和左房重构影响的大样本研究。尽管以往的研究显示，即使在校正体型大小后左室和左房的正常值仍然受到种族的影响，但盛媛媛等人明确地显示，这些正常值差距可导致中国高血压患者程度不同但意义显著的心脏重构误诊，因此，这些作者值得赞扬。然而，本研究的一个重要限制性是没有评价这些误诊对于高血压患者是否确有预后意义，如产生不良预后其相对和绝对风险亦不明了。

在考虑种族特异性参考值时，必须探讨校正体型大小的最佳方法。非等距校正法将具体的体型大小参数进行指数化以使这些参数与心脏测值之间呈直线关系，但这需要在正常人群中进行认真的指数推导且必须排除性别的混杂影响。早期提出且目前常用的身高校正指数2.7忽略了性别的影响，导致了体型校正后LVM的高估，而最近研究考虑到性别的影响后，适宜的身高校正指数则减小到1.7。新近的ASE/EACVI的指南和推荐意见已认识到这一问题，但对于以身高校正LVM的最佳方法尚未达成共识。由于采用H^2.7校正LVM可产生过度校正，LVM校正值与身高之间出现了人为的负相关，尤其是在极端身高的情况下可产生左室肥厚患者严重误判的风险。以往Chirinos等人的研究显示，以H^1.7校正LVM的方法可在男女两性准确排除身高对LVM的生理影响，且校正值与心血管事件和全因死亡率恒定相关。然而，无论采用何种指数，单纯以身高进行校正无法鉴别肥胖抑或体重以外的危险因素对心脏重构的影响。另一方面，由于身体脂肪的代谢速率和灌注需求低于许多无脂肪组织，在肥胖个体以BSA进行校正可产生LVM和其他心脏参数的过度校正，从而导致心脏重构低估的风险，尤其是在重度肥胖者为然。针对无脂肪组织身体质量的更佳替代指标进行校正很可能会增强我们在身高和体重的更大范围内界定心脏重构，但这一方法需要进一步研究且可行性受限。目前已建立一种可校正LVM的综合年龄、性别和体型大小的多变量非等距模型（指张运院士团队2019年在J Am Soc Echocardiogr发表的OMAM模型-译者注），但这一方法的预后意义尚需全面评价。

盛媛媛等人对于我们理解应用超声心动图种族特异性阈值界定心脏异常重构的意义提供了重要和及时的贡献，这些作者的研究清楚地证明，应用超声心动图左室和左房构型测值划分中国高血压患者心脏重构时种族特异性参考值的重要性，这一范例有可能延伸到其他人群或临床疾病，包括但不限于确诊某些心肌病、评价舒张功能以及识别瓣膜病或其他心脏病引起的不良重构。鉴于心脏重构的误判可对预后、治疗和监测产生影响，在所有种族/民族中获得准确的参考值至关重要，这应成为今后研究和指南的关注焦点。